«Анкерная» блефаропластика
Операция блефаропластики верхних век за последние 20 лет претерпела существенные изменения, как в понимании, так и в технике. Нависание верхнего века и, как следствие, утомленное выражение лица служат основной причиной обращения пациентов к пластическому хирургу. Понимание динамической анатомии верхнего века и пальпебральной складки позволяет создать «новое» веко и устранить утомленный взгляд у большинства пациентов. С учетом положения бровей, пластические операции на верхних веках являются основой омоложения орбитальной области.
История блефаропластики верхних век
Иссечение избытков кожи и удаление двух жировых грыж на верхних веках были выполнены более столетия назад. За последние десятилетия объем удаляемых избытков кожи и жира уменьшился, что обусловлено в первую очередь профилактикой возможных осложнений. Более глубокое понимание динамики верхнего века привело к внедрению техники операции в значительной степени заимствованной из пластики «азиатских» век, при которой складка верхнего века формируется на оптимальной высоте для пациента.
Особенности статической анатомии «азиатского» века подробно описаны Sayoc и Millard, а Fernandez внедрил динамическую технику складки верхнего века, которая сейчас преимущественно используется. Flowers расширил эти понятия и внедрил, так называемую, анкерную блефаропластику верхних век.
На сегодняшний день считается, что анкерная блефаропластика дает лучшие результаты нежели обычное иссечение избытков кожи и жировых грыж верхнего века.
Одной из основных причин избытка кожи верхних век является опущение брови, поэтому хирург может предложить операцию по подтяжке бровей в комплексном омоложении орбитальной области. В противном случае результат может оказаться не адекватным или не долговечным.
Необходимо отличать опущение верхнего века от избытка кожи. В этом случае обычной блефаропластики и даже анкерной пластики будет недостаточно: необходима операция на мышцах, поднимающих верхнее веко.
Причины и показания к операции блефаропластика
Учитывая, что все люди со временем стареют – образование избытка кожи верхних век прерогатива каждого.
Основным показанием к блефаропластике является желание пациента улучшить свой внешний вид. В редких случаях чрезмерные избытки кожи могут вызвать сужение поля зрения. У этих пациентов, как правило, имеется и опущение бровей.
Причина деформации верхних век глубоко связана с их строением. Снижение или исчезновение пальпебральной складки обусловлено ослаблением кожно-апоневротической связки от мышцы поднимающей верхнее веко. Соединительно-тканные перемычки от орбитальной перегородки и поднимающей веко мышцы вплетаются в кожу и при открывании глаз формируют на верхнем веке складку. Это динамическая складка не присущая закрытому глазу. У «азиатского» пациента эта связка отсутствует или развита слабо. Это же происходит у пациентов при избытке кожи век. Исправление возникшей ситуации требует создания прямой динамической связи между сухожилием и кожей верхнего века – анкерной блефаропластики.
Классическая блефаропластика верхних век сопровождается агрессивным удалением кожи и жировой ткани. В ряде случаев это может приводить к контурированию края глазницы. Чрезмерное иссечение кожи верхнего века может усугубить опущение брови, приводя к ухудшенному результату или даже вызвать несмыкание век.
Таким образом, анкерная блефаропластика дает более предсказуемый результат и формирует более естественную складку верхнего века, чем классические методы.
Субцилиарная блефаропластика
Чрескожная блефаропластика нижних век направлена на улучшение их состояния при использовании подресничного разреза кожи. Техника этой операции претерпела существенные изменения за последние 50 лет. В результате проведенных исследований стало очевидно, что одна операция не может исправить все нежелательные проявления, связанные со старением и индивидуальными анатомическими особенностями.
История блефаропластики нижних век
Операции на веках впервые упоминаются в индийском трактате Susruta-tantra еще за 400 лет до нашей эры. Термин блефаропластика для описания операций на веках предложен Von Graefe в 1818 году. Castanares, основываясь на исследованиях Miller, Bourguet и Noel, дал определение «мешков» под глазами как псевдообразование грыж орбитального жира «жировые грыжи». Он описал то, что можно считать современной блефароплатсикой, в которой кожа отделялась от круговой мышцы глаза и выполнялась резекция жировых образований.
Bourguet дает первое описание отдельных жировых выпячиваний и трансконъюнктивального подхода к их удалению. Трансконъюнктивальная блефаропластика показана пациентам с выраженными жировыми выпячивниями в области нижних век с небольшим избытком кожи.
Archibald McIndoe первым в 1950-х годах выполнил отделение кожно-мышечного лоскута для удаления перегородочного жира. Эта техника блефаропластики получила распространение из-за своей безопасности и является идеальной для пациентов с выраженным избытком кожи в области нижнего века.
Loeb описал концепцию сохранения жира и его транслокацию вместо резекции, чтобы сгладить переход между нижним веком и щекой. Hamra усовершенствовал эту технику и способствовал ее широкому распространению («жиросохраняющая» блефаропластика по Хамра).
В начале 1990-х годов появилось большое число научных работ об осложнениях субцилиарной блефаропластики, что обусловило повышенный интерес к трансконъюнктивальной блефаропластике в сочетании с различными пиллингами кожи нижних век.
В это же время появился повышенный интерес к альтернативным методам омолаживающих операций средней зоны лица. Субцилиарный разрез стал популярным доступом к подтяжке мягких тканей щеки.
Познавательная анатомия
Анатомия нижнего века подробно описана в различных атласах и сборниках. Приводим некоторые сведения:
- Край нижнего века имеет плавную S-образную форму и в идеале на 1-2 мм отстоит от нижнего края радужки.
- Кожа нижнего века относительно тонкая особенно в предхрящевой области и постепенно утолщается при переходе на щеку. Эта область особенно чувствительна к отекам.
- Круговая мышца глаза плотно сращена с кожей.
- Орбитальная перегородка и жир. Орбитальная перегородка отделяет внутриглазничную жировую клетчатку.
Признаки старения нижнего века и средней зоны лица проявляются в ослабевании и потере эластичности кожи, которая приводит к появлению морщин и нарушению пигментации кожи, слабости нижнего века и его смещению вниз, псевдообразованием грыж орбитального жира, опусканием мягких тканей щеки.
Трансконъюнктивальная блефаропластика
Трансконъюнктивальная блефаропластика привлекает все больше внимания как дополнительная техника к традиционной чрезкожной блефаропластике. Эта операция впервые была проведена в Европе более 80 лет назад. Первое описание трансконъюнктивальной блефаропластики дал Bourget в 1928 году, а своей популяризации она обязана Tessier (1973).
Хотя первоначально техника разработана и изучена для молодых пациентов с изолированным избытком кожи, Zarem и Resnick (1991) расширили показания к трансконъюнктивальной блефаропластике у более пожилых пациентов.
Блефаропластика, не зависимо от техники операции, не может устранить мелкие кожные морщины, с которыми лучше справится химический или лазерный пилинг.
При трансконъюнктивальной блефаропластике доступ к орбитальному жиру происходит через разрез нижнего свода конъюнктивы без повреждения кожи и мышцы.