Инъекции BOTOX® – Ботокс

« ... вернуться к списку статей

Нейротоксин ботулин вырабатывается грамм-положительной анаэробной бактерией Clostridium botulinum. Известно восемь различных ботулин-нейротоксинов, из них семь (среди которых тип А) способны вызывать паралич.

Ботулизм – болезнь, проявляющаяся симметричным двусторонним опускающимся параличом, вызванным ботулин-нейротоксином. Первое полное описание клинических признаков ботулизма вызванного отравлением пищей дал немецкий врач и поэт Justinus Kerner. Его наблюдения основаны на увеличении пищевого отравления в Штутгарте в 1795-1813 гг., вызванного экономическим кризисом в период Наполеоновских войн и снижением гигиенических мероприятий при производстве и обработке пищи. Болезнь стала известна как "sausage poisoning" (отравление колбасой), потому что, по наблюдениям, отравление наступало после употребления испорченной колбасы. Название ботулизм происходит от латинского botulus – колбаса.

Kerner установил, что токсин действует, перерывая передачу нервно-мышечного сигнала в периферической и симпатической нервной системе, не нарушая чувствительность. Он также впервые выдвинул гипотезу о возможности терапевтического использования токсина ботулизма. В 1895 году микробиолог Emile-Pierre van Ermengen установил связь между анаэробной бактерией и вспышкой ботулизма.

При приеме пищевых продуктов зараженных нейротоксином, ботулин всасывается и распространяется с кровью к периферическим нервным окончаниям, блокируя нервно-мышечный сигнал (нарушается выброс ацетилхолина). Нейротоксин не устойчив к высокой температуре и разрушается при кулинарной обработке пищи. Периодические вспышки ботулизма наблюдаются после употребления домашних консервов, мясных продуктов, консервированной рыбы. Инкубационный период после приема пищи составляет 18-36 часов.

Совершенно иной механизм действия при младенческом ботулизме, который развивается в результате размножения в кишечнике бактерий Clostridium botulinum, вырабатывающих токсин внутри организма. Была установлена зависимость младенческого ботулизма с употреблением меда, и микробиологические исследования в 25% продуктах меда обнаружили клостридиальные споры (преимущественно тип В).

Может встречаться раневой ботулизм, при котором бактерии заражают рану и вырабатывают токсин. Ботулизм клинически проявляется в прогрессирующей мышечной слабости, часто начинающейся в глазодвигательных или глотательных мышцах и постепенно охватывающей все мышцы. Могут проявляться жалобы на нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Характерны расширенные нереагирующие зрачки и сухие гиперемированные слизистые. Не отмечается никаких чувствительных нарушений. Летальный исход наступает вследствие паралича дыхательной мускулатуры.

В 1946 году Schantz сумел выделить токсин ботулизма тип А в кристаллической форме. В 1970-х годах Scott начал эксперименты с токсином ботулизма тип А для лечения косоглазия. После экспериментов на обезьянах в 1977-1978 гг. он применил свои исследования на людях. В средине 1980-х  Scott использовал токсин ботулизма в косметических целях. Группа ученых из Колумбийского университета заметила косметические улучшения после инъекций токсина ботулизма при дистонии лица и продолжила разрабатывать это направление в начале 1990-х.

Нейротоксины ботулина в настоящее время используются для лечения различных нарушений, включая косоглазие, гемифациальные судороги, центральную дистонию, блефароспазм, кривошею, спазматическую дисфонию, дистонию конечностей (судорога писателей), мышечный спазм, тремор, тики, синкинезии, повышенную потливость, ахалазию и дисфункцию сфинктеров. Они рассматриваются для лечения головной боли и болевого синдрома.

BOTOX® - БОТОКС (токсин ботулизма тип А) в настоящее время одобрен FDA (американское управление посанитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) для лечения блефароспазма и косоглазия у пациентов старше 12 лет. Инъекции ботоксов для косметических целей считается использованием вне показаний, но они составляют самое распространенное применение ботокса.

Ботокс – механизм действия

Ботокс блокирует выброс ацетилхолина, вызывая химическую денервацию. Нервно-мышечная передача осуществляется путем выброса ацетилхолина в пресинаптическом нервном окончании. В этом важном процессе участвует несколько белков.

Токсин ботулизма – белок, относящийся к эндопептидазам. Его механизм действия состоит из 4 шагов:

1. Токсин связывается с определенными рецепторами пресинаптической мембраны. Этот шаг длится около 30 мин.
2. Интернализация – внутриклеточный процесс на уровне энергозависимых опосредованных рецепторов. Во время этого шага мембрана нервной клетки на месте комплекса токсин-рецептор втягивается внутрь, формируя пузырек с токсином.
3. Перемещение. После интернализации внутренние связи токсина разрушаются и легкие молекулярные цепи токсина располагаются попереквнутренней мембраны нервного окончания.
4. Заключительный шаг. Легкие цепи токсина расщепляют цитоплазматический белок, необходимый для подготовки ацетилхолина к выбросу (ингибируют освобождение ацетилхолина).

Клинический эффект от инъекции ботокса длится 2-6 месяцев. Когда-то химически денервированные аксоны формируют новые демиелизированные  отростки и расширяют площадь моторных бляшек. После нескольких месяцев инактивированные отростки возвращают свою функцию, что приводит к потере клинического эффекта от введения ботокса.

BOTOX® – БОТОКС

Дозировка. Летальная доза для ботокса (BOTOX® - ботулин тип А, очищенный комплекс нейротоксина) составляет приблизительно 3000 единиц. В косметических целях используется инъекции ботокса меньше, чем 100 единиц, что создает большую терапевтическую широту его использования.

Внимание! Дозы различных торговых препаратов ботулин-токсина (BOTOX®, Dysport, Myobloc) не взаимозаменяемы. Для достижения необходимого эффекта от различных препаратов необходимы различные дозировки.

Что такое ботокс? BOTOX® – БОТОКС это стерильная форма растворимого ботулин-токсина тип А. Он произведен от культуры Clostridium botulinum штамма Hall и очищен до прозрачного комплекса путем кислотного осаждения. FDA одобрил применение ботокса в декабре 1989 года. BOTOX® выпускается во флаконах по 100 и по 50 единиц.

Первоначальная серия нейротоксина (серия 79-11), подготовленная Shantz в ноябре 1979 года, получила название BOTOX® и использовалась до декабря 1997 года. Сейчас она заменена новым нейротоксиновым комплексом (BCB 2024). Новая серия в несколько раз эффективнее предыдущей, и за счет уменьшения примесей менее аллергена.

Dysport – другое коммерческое название ботулин-токсина тип А. Он приготавливается путем очистки специальных колонках, расфасовывается во флаконы по 500 единиц и может храниться при комнатной температуре. BOTOX® и Dysport являются производными ботулин-токсина тип А, но отличаются друг от друга. На основании единиц ботокс в четыре раза эффективнее, чем диспорт. То есть, для достижения того же эффекта как у ботокса, необходимо ввести в 4 раза больше диспорта.

Myobloc – ботулин-токсин тип В. Этот препарат одобрен FDA для лечения кривошеи, но у нас отсутствую данные о его использовании в косметологии.

Хранение

Ботокс хранится в морозильнике при температуре ниже -5°C. Разводить препарат рекомендуется физиологичным раствором. Приготовленный раствор необходимо держать при температуре 2-8°C. По прилагаемой инструкции ботокс необходимо использовать в течение 4 часов после приготовления. В одном из исследований выявлено, что эффективность токсина не снижается в течение 6 часов, уменьшается на 44% после 12 часов и теряет 70% после перезамораживания через 1-2 недели. По другим данным ботокс в разведении 10 ед./1 мл не теряет своей эффективности при хранении охлажденным в течение 1 месяца.

Большинство косметологов хранит разведенный ботокс в течение 1-7 дней, не отмечая при этом потери его свойств.

Косметическое использование BOTOX®

Старение связано с развитием складок и морщин, вызванных внешним воздействием, гравитацией и мышечными движениями. Мимическая мускулатура при активной работе может гипертрофироваться и вызвать вторичные гиперфункциональные изменения. Инъекции ботокса уменьшают складки, вызванные мышечной гиперфункцией.

Методы самой инъекции (уколов) у разных специалистов значительно отличаются, но общим остается одно: пациенты отмечают косметический эффект через 1-3 дня после сделанных уколов, который достигает максимального значения через 1-2 недели. Неблагоприятные последствия могут включать минимальные кровоподтеки и синяки. Если нет противопоказаний, пациенты должны отказаться от приема аспирина и других нестероидных анальгетиков в течение 7-14 дней до инъекции.

Эффект от применения ботокса длится около 3-6 месяцев.

Для специалистов

Вы можете заказать по e-mail анатомические обоснования и технику введения ботокс для следующих процедур:

• горизонтальные морщины лба;
• хмурые складки надпереносья (корругаторы и процерусы);
• гусиные лапки (латеральные кантальные складки);
• временный броулифтинг (подъем брови);
• подъем верхней губы;
• подбородочная складка;
• морщины верхней губы;
• опущение углов рта;
• носогубная складка;
• старение шеи.

Противопоказания к инъекциям ботокс

• аллергическая реакция на предшествующее введение ботокса;
• инфекция или воспаление в месте инъекции;
• беременность (безопасность не установлена);
• кормление грудью.
  Необходимо избегать инъкций ботулинов у пациентов принимающих препараты, ослабляющих нервно-мышечную передачу из-за усиления их общего действия. К этим препаратам относятся аминогликозиды, пенициламин, хинин, блокаторы кальциевых каналов.

Осложнения

Доказано общее влияние ботулинов при местном введении, особенно выраженное при случайном попадании в кровеносный сосуд. Однако общая реакция организма на введение ботокса бывает крайне редко, слабо выражена и проходит самостоятельно. Она может проявлятся тошнотой, слабостью, гриппоподобным состоянием. При подкожном введении препарато могут быть боль, отек, покраснение, кровоподтеки в месте инъекции, повышенная чувствительность. Эти явления также переходящие.

Самым общим нежелательным эффектом может быть нежелательная мышечная слабость в месте инъекции. Однако они тоже проходят по окончании действия препарата.

У некоторых пациентов может отсутствовать реакция на введение ботокса. Отсутствие эффекта может иметь несколько причин:

• пациенты со складками, происхождение которых не связано с действием мышц (воздействие солнца, возрастные изменения);
• неадекватная техника введения или денатурированный токсин;
• наличие у пациента антител нейтрализации (особенно при повторном введении).

Исследования доказали, что у 5-15% пациентов после инъекции BOTOX® серии 79-11 появляются антитела нейтрализации. Применение ботокса новой серии BCB 2024 в 6 раз уменьшает вероятность развития антител.

Заключение

Для того чтобы выбрать соответствующее лечение морщин и складок на лице необходимо различать морщины, вызванные потерей коллагена, эластичных волокон и жира заполняющих складки и складок, вызванных мышечной гиперфункцией. Инъекции ботокса, введенные в малых дозах в мимические мышцы лица и шеи, могут улучшить внешний вид на несколько месяцев. Клинические проявления от применения ботулин-токсинов особенно заметны при использовании в верхней зоне лица.

 

Пластический хирург Ирина Мариничева